案件の詳細
委 任 状
分任契約担当官
陸上自衛隊鯖江駐屯地
第３３６会計隊鯖江派遣隊長 中山 惇太 殿
住 所
会 社 名
代表者名
担当者名
連 絡 先
令和 年度の入札等について、入札書又は見積書の提出に関し、
令和 年 月 日から令和 年 月 日までの間、
を代理人と定め、下記権限を委任します。
なお、委任解約した場合には連署の上、お届けします。
記
１ 入札書提出の件
２ 見積書提出の件
３ その他上記委任事項に関する一切の件
令和 年 月 日
委 任 者
受 任 者
（注）押印を省略する場合には担当者名及び連絡先を記載すること。
属紙第１
令和 年 月 日
誓 約 書
分任契約担当官
陸上自衛隊鯖江駐屯地
第３３６会計隊鯖江派遣隊長 中山 惇太 殿
住 所
商号又は名称
代表者氏 名
電 話 番 号
弊社は、過去５年間に防衛省発注の工事（業務）を完成（完了）・引渡ししております
が、その際、契約条項に則り守秘義務に努めておりました。今回、本工事（業務）を受注
する際には、過年度の契約と同様に、契約条項に則り守秘義務に努めること、また、契約
を履行する一環として収集、整理、作成等した一切の情報については、発注者の同意なく、
代表権を有する者、役員（持分会社にあっては社員を含む。）、管理職員等であっても、
その取扱いを認められた者以外の者はこれに接しないこと、及び、職務上の下級者等に対
してその提供を要求しないなど情報の保全に万全を期すこと、あわせて、本業務に従事す
る業務従事者若しくは親会社等の国籍その他これに類するものが、発注者との契約に違反
する行為を求められた場合に、これを拒む権利を実効性をもって法的に保障されない国又
は地域に該当する者及び国連安保理決議において労働許可を提供しないことが決定され
ている国又は地域に該当する者でないことを誓約いたします。
属紙第２
令和 年 月 日
誓 約 書
分任契約担当官
陸上自衛隊鯖江駐屯地
第３３６会計隊鯖江派遣隊長 中山 惇太 殿
住 所
商号又は名称
代表者氏 名
電 話 番 号
弊社は、本工事（業務）を受注する際には、契約条項に則り守秘義務に努めること、ま
た、契約を履行する一環として収集、整理、作成等した一切の情報については、発注者の
同意なく、代表権を有する者、役員（持分会社にあっては社員を含む。）、管理職員等で
あっても、その取扱いを認められた者以外の者はこれに接しないこと、及び、職務上の下
級者等に対してその提供を要求しないなど情報の保全に万全を期すこと、あわせて、本業
務に従事する業務従事者若しくは親会社等の国籍その他これに類するものが、発注者との
契約に違反する行為を求められた場合に、これを拒む権利を実効性をもって法的に保障さ
れない国又は地域に該当する者及び国連安保理決議において労働許可を提供しないこと
が決定されている国又は地域に該当する者でないことを誓約いたします。
属紙第３
業務従事者一覧
氏名
所属
役職
学歴
職歴
監理（主 業務経験
任・管
理）技術 研修実績その他の経歴
者
専門的知識その他の知
見
資格
母語及び外国語能力
国籍その他文化的背景
業績等
氏名
所属
役職
現場代理
学歴
人
職歴
業務経験
研修実績その他の経歴
専門的知識その他の知
見
資格
母語及び外国語能力
国籍その他文化的背景
業績等
氏名
所属
役職
学歴
職歴
業務経験
担当技術
者
研修実績その他の経歴
専門的知識その他の知
見
資格
母語及び外国語能力
国籍その他文化的背景
業績等
注： 1 不要な行は削除すること。
2 記載する内容が特にない項目は、「特になし」と記載すること。
属紙第４－１
取扱い制限情報に関する社内規則
項目 内容
□ 社内規則がある
取扱い制限情報に
□ 社内規則に類する資料がある
関する社内規則
□ 社内規則及びそれに類する資料がない
注： 1 いずれかの「□」に「■」を付す。
2 社内規則若しくはそれに類する資料がある場合は、その写しを提出する。
3 社内規則及びそれに類する資料がない場合は、別に定める申出書を提出す
る。
属紙第４－２
取扱い制限情報が親会社等への報告等対象でないことがわかる資料
項目 内容
□ 報告、共有又はその他情報提供の対象とならないことが
明記された資料がある
取扱い制限情報に
□ 上記に類する資料がある
関する資料
□ 資料がない
注： 1 いずれかの「□」に「■」を付す。
2 資料がある場合は、その写しを提出する。
3 資料がない場合は、別に定める申出書を提出する。
属紙第５―１
令和 年 月 日
申 出 書
分任契約担当官
陸上自衛隊鯖江駐屯地
第３３６会計隊鯖江派遣隊長 中山 惇太 殿
住 所
商号又は名称
代表者氏 名
電 話 番 号
弊社は、顧客との契約に基づき取扱いを制限された情報については、代表権を有する者、
役員（持分会社にあっては社員を含む。）、管理職員等であっても、当該契約に基づきそ
の取扱いを認められた者以外の者はこれに接しないこと、また、職務上の下級者等に対し
てその提供を要求しないことを申し出ます。
代表者 （氏名）
役 員 （氏名）
※履歴事項全部証明書に記載のある役員全ての氏名を記載すること。
※履歴事項全部証明書の写しを提出すること。
※上に記載した代表者及び役員から、この申出内容に関する真正性を確保できる
資料を提出すること。
属紙第５―２
令和 年 月 日
申 出 書
分任契約担当官
陸上自衛隊鯖江駐屯地
第３３６会計隊鯖江派遣隊長 中山 惇太 殿
住 所
商号又は名称
代表者氏 名
電 話 番 号
弊社は、顧客との契約に基づき取扱いを制限された情報については、親会社、地域統括
会社、ブランド・ライセンサー、フランチャイザー、コンサルタント等の指導、監督、業
務支援、助言、監査等を行う者であっても、当該契約に基づき、報告、共有又はその他情
報提供の対象とならないことを申し出ます。
親会社 （商号又は名称・代表者氏名）
地域統括会社 （商号又は名称・代表者氏名）
ブランド・ライセンサー （商号又は名称・代表者氏名）
フランチャイザー （商号又は名称・代表者氏名）
コンサルタント （商号又は名称・代表者氏名）
※属紙第６の一覧表に示した者全ての名称等を記載すること
※上に記載した親会社、地域統括会社、ブランド・ライセンサー、フランチャイザ
ー及びコンサルタントから、この申出内容に関する真正性を確保できる資料を提
出すること。
属紙第６
指導・監督・業務支援・助言・監査等を行う者一覧
会社名
親会社 代表者名及び国籍
本社所在地
会社名
地域統
代表者名及び国籍
括会社
本社所在地
会社名
ブラン
ド・ラ
代表者名及び国籍
イセン
サー 本社所在地
会社名
フラン
代表者名及び国籍
チャイ
ザー
本社所在地
会社名
コンサ
ルタン 代表者名及び国籍
ト
本社所在地
□ 親会社等が存在しない
注： 1 不要な行は削除すること。
2 親会社にさらに親会社が存在する場合は、全ての親会社について記載するこ
と。
3 内容を証明する資料を提出すること。HP等出来合いの資料で可。
属紙第７
申込日年月日： ． ．
参 加 申 込 票
注意事項等
１ 入札参加を希望する場合は、入札参加資格確認申請書を送付いただく前に、本申込票に必要
事項（太枠線内）を記入し下記の３の連絡先までＦＡＸ（メール）してください。また、参加を
予定している入札の区分の欄に、チェックの表記をお願いします。
２ 連絡先
第３３６会計隊鯖江派遣隊 担当：中山
ＴＥＬ ０７７８－５１－４６７５（内線：３４５）
ＦＡＸ ０７７８－５１－４６７５
メールは、ＴＥＬ又はＦＡＸで依頼された場合通知します。
３ 入札関係書類等について
参加申込確認後、メールまたはＦＡＸの方法にて送付致します。
公 開 日 令和８年２月４日
件 名 ２３号生活個室化改修工事
入 札 日 時 令和８年２月２５日（水）13時30分
入 札 場 所 陸上自衛隊鯖江駐屯地 会計隊商議室
会 社 名
電 話 番 号
Ｆ Ａ Ｘ 番 号
メールアドレス
担 当 者 名
参 加 方 法 持 参 郵 便
（該当する欄に
〇をして下さい）