案件の詳細
オープンカウンター方式による見積り依頼について
１ 本リストは、オープンカウンター方式実施要項に基づく手続きが必要です。
２ 本方式は随意契約を前提とした見積依頼であり、有効な見積書をもって申し込みをした者のうち、予定価格の範囲内で最低の
価格の見積書をもって申し込みをした者を契約の相手方とします。
３ 件名リスト
一連 納入（履行） 納期 見積依頼書 見積書 見積合わせの 防衛省競争
件名 備考
番号 場所 （履行期間） 公表日 提出期限 日時 参加資格
視力表，モニタ 7.2.18
96 千僧駐屯地 7.3.31 7.2.13 7.2.18
型セット 10時00分
４ 駐屯地用標準契約の物品売買契約条項、談合等の不正行為に関する特約条項、暴力団排除に関する特約条項とする。
５ 仕様書の交付場所、契約条項等を示す場所、問合せ先及び提出先
〒664-0014
住所 兵庫県伊丹市広畑１－１
契約機関名（担当） 第３５２会計隊（担当：国沢）
電話番号：072-781-0021（内線3338）
ＦＡＸ ：072-779-6700
市価調査書
分任契約担当官
陸上自衛隊千僧駐屯地
第352会計隊長 岩村 俊男 殿 ※契約金額については見積金額に10%に相当する額を
加算（円位未満切捨て）した金額とします。
￥ （消費税を含まない）
納 地： 千僧駐屯地
納 期： 令和7年3月31日
㊞
内 訳（外税）
品 名 規 格 単位 数量 単 価 金 額 備 考
1 視力表，モニタ型セット 仕様書のとおり ST 1
2 以下余白
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１ なつ印は鮮明に、訂正個所には代表者印、２枚続きには割印を
２ 上記の公告又は通知に対して「入札及び契約心得」及び「標準契約書等」の契約条項を承諾のうえ入札見積いたしま
す。
３ 当社(私(個人の場合)、当団体(団体の場合))は、暴力団排除に関する誓約書に定める事項について誓約いたします。
見 積 書
96
一連番号
分任契約担当官
陸上自衛隊千僧駐屯地
※契約金額については見積金額に10%に相当する額を
第352会計隊長 岩村 俊
加算（円位未満切捨て）した金額とします。
男 殿
￥ （消費税を含まない）
納 地： 千僧駐屯地
納 期： 令和7年3月31日
見積期日： 令和7年2月18日
契約保証金： 免 除 ㊞
内 訳（外税）
品 名 規 格 単位 数量 単 価 金 額 備 考
1 視力表，モニタ型セット 仕様書のとおり ST 1
2 以下余白
3
4
5
１ なつ印は鮮明に、訂正個所には代表者印を
6
２ 上記の公告又は通知に対して「入札及び契約心得」及び「標準契約書等」の契
約条項を承諾のうえ入札見積いたします。
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３ 当社(私(個人の場合)、当団体(団体の場合))は、暴力団排除に関する誓約書に
定める事項について誓約いたします。
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調達要求番号：４ＲＬ８１ＡＴ００５５
陸 上 自 衛 隊 仕 様 書
物品番号 ６５４０－４２２－７３０３－５ 仕 様 書 番 号
ＧＭ－Ｔ１０５９０３Ｊ
作 成 平成 ５年１２月２１日
視力表，モニタ型
変 更 令和 ４年 ６月 ７日
作成部隊等名 千僧駐屯地業務隊衛生科
1 総則
1.1 適用範囲
この仕様書は，陸上自衛隊において使用する市販品の視力表について規定する。
1.2 用語及び定義
この仕様書で用いる用語及び定義は，次によるほか，ＧＬＴ－ＣＧ－Ｚ０００００１による。
1.2.1
市販品
一般市場に流通している物品で，カタログなどによって明確にされているものをいう。
1.2.2
カタログ
この仕様書においては，製造者等の使用しているカタログをいう。
1.3 引用文書
この仕様書に引用する次の文書は，この仕様書に規定する範囲内において，この仕様書の一部を成
すものであり，入札書又は見積書の提出時における最新版とする。
a) 規格
ＮＤＳ Ｚ ８０１１ 角形銘板
b) 仕様書
ＧＬＴ－ＣＧ－Ｚ０００００１ 陸上自衛隊装備品等一般共通仕様書
ＧＬＴ－ＣＧ－Ｚ０００００９ 陸上自衛隊ＩＴ利用装備品等サプライチェーン・リスク対応共
通仕様書
c) 法令等
医薬品、医療機器等の品質、有効性及び安全性の確保等に関する法律（昭和３５年法律第１４
５号）
医薬品、医療機器等の品質、有効性及び安全性の確保等に関する法律施行規則（昭和３６年厚
生省令第１号）
2 一般的事項
この仕様書に規定していない事項は，製造者が規定する仕様及び社内規格並びに商慣習による。
3 製品に関する要求
3.1 製造承認等
製造承認等は，次による。
- 1 -
a) “医薬品、医療機器等の品質、有効性及び安全性の確保等に関する法律”に基づき医療機器とし
て製造（輸入）承認された製品とする。
b) 医療機器として製造（輸入）承認を受ける必要がない製品の場合は，“医薬品、医療機器等の品
質、有効性及び安全性の確保等に関する法律施行規則”に基づき医療機器製造（輸入）品目とし
て許可を受けているもの又は医療機器製造（輸入）製品届書を提出しているものとする。
3.2 品名及びカタログ製品名
品名及びカタログ製品名は，調達品目表による。
3.3 構成
構成は，調達品目表による。
3.4 性能等
性能等は，調達品目表による。
3.5 製品の表示
製品の表示は，次による。
a) 調達要領指定書によって指定する場合を除き，納入品の見やすい適当な箇所に，ＧＬＴ－ＣＧ－
Ｚ０００００１の2.3及びＮＤＳ Ｚ ８０１１による１種銘板を表示する。
b) １種銘板の取得番号は，調達要領指定書によって指定する。
4 品質保証
監督及び検査は，契約担当官等が定める監督・検査実施要領による。
5 出荷条件
5.1 包装
包装は，調達要領指定書によって指定する場合を除き，商慣習による。
5.2 包装の表示
包装の表示は，調達要領指定書によって指定する場合を除き，商慣習による。
6 その他の指示
6.1 附属品・予備品
附属品及び予備品は，製造者が規定する仕様及び社内規格による標準附属品・標準予備品一式とす
る。
6.2 納入書類
6.2.1 添付書類
添付書類は，調達要領指定書によって指定する場合を除き，次による。
a) 取扱説明書（日本語版） １部
b) 附属品明細表１） １部
c) 納入品カタログ １部
注１） 様式適宜とする。
6.2.2 提出書類
提出書類は，調達要領指定書によって指定する場合を除き，表1による。ただし，過去に納入実績
があり，前回納入時と変更がない場合は，省略してよい。
- 2 -
表1－提出書類
名称 時期 数量 提出先
取扱説明書（日本語版） 納入時 各１部 陸上自衛隊千僧駐屯地業務隊
附属品明細表ａ） 衛生科
納入品カタログ
注ａ） 様式適宜とする。
6.3 ＩＴ利用装備品等サプライチェーン・リスクへの対応
ＩＴ利用装備品等サプライチェーン・リスクへの対応は，ＧＬＴ－ＣＧ－Ｚ０００００９の2.1.1
による。
6.4 仕様書に関する疑義
この仕様書に関する疑義は，ＧＬＴ－ＣＧ－Ｚ０００００１の8.3による。
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調達品目表
調達要求番号 ４ＲＬ８１ＡＴ００５５ 作成部隊等名 千僧駐屯地業務隊衛生科
調達要求年月日 令和 ７年 ２月１２日 作成年月日 令和 ４年 ６月 ７日
仕 様 書 番 号 ＧＭ－Ｔ１０５９０３Ｊ
1 調達品目
品名 カタログ製品名ａ）
視力表 ㈱トプコン パネルチャート ＰＣ－５０
㈱ニデック システムチャート ＳＣ－１６００
又は同等以上のもの（他社の製品を含む。）
注ａ） この調達品目表に記載したカタログ製品名は，製品を選定するときの参考として例
示したものであり，当該製品を指定するものではない。
2 構成
名称 数量ａ） 規格など
㈱トプコン ㈱ニデック
本体 １ ＰＣ－５０ ＳＣ－１６００
リモコン １ ＬＲ－５０ リモコン
専用架台 １ フロアスタンド フロアスタンド
注ａ） 規定の数量を変更する場合は，調達要領指定書によって指定する。
3 性能等
同等と判断する要求基準は，次による。
a) 本体は，次による。
1) ランドルト環視標による視力表とする。
2) 検査視標は，１文字表示及び縦又は横１列表示が可能とする。
3) 乱視検査用視標をもつものとする。
4) 外形寸法は，Ｗ５５０ ｍｍ×Ｄ７０ ｍｍ×Ｈ５６０ ｍｍ以下とする。
5) 質量は，１０ ｋｇ以下とする。
6) 視力値は，０．０５～２．０の範囲での表示が可能とする。
7) 設置距離は，３ ｍ～６ ｍの範囲での検査が可能とする。
8) 電源は，ＡＣ１００ Ｖ，５０ Ｈｚ／６０ Ｈｚとする。
b) リモコンは，次による。
1) リモコンにより，本体の操作が可能とする。
2) 液晶ディスプレイをもつものとする。
3) 液晶表示部に，視標の方向（マーク）及び視力値（数字）の表示が可能とする。
c) 専用架台（フロアスタンド）をもつものとする。
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発簡番号
調達要求番号 ４ＲＬ８１ＡＴ００５５
調達要領指定書 調達要求年月日 令和7年2月12日
作成部課 千僧駐屯地業務隊衛生科
作成年月日 令和7年2月12日
品 名 視力表，モニタ型
仕様書番号 ＧＭ－Ｔ１０５９０３Ｊ
3.5 製品の表示
b) １種銘板の取得番号は，”０３１６２０２”とする。
6.2.2 提出書類
提出書類は，添付資料と同じであれば省略してもよい。
提出資料の提出先は陸上自衛隊関西補給処装備計画部衛生課とする。
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