案件の詳細
湖北水道企業団入札参加資格審査申請書提出要項
1. 概 要
(1)受付業種【定期】測量等（測量・建設コンサルタント等）、物品等（物品製造買入れ・役務提供等）
【追加】建設工事
(2)受付期間 令和 8 年 2 月 2 日から令和 8 年 3 月 19 日（必着）
平日8時30分～17時15分（12時00分～13時00分を除く）
土・日・祝祭日の受付不可
(3)提出方法 下記の提出書類をダブルクリップまたはクリップで留めて番号順に綴って
提出願います。（ホチキス留め、ファイル綴じ込みは不要です）
提出書類のうち証明書類は写しでも可（申請日以前6カ月以内）とし、持参及び郵送いず
れも受け付けいたします。
郵送される方で受領印が必要な場合には、お手数でも返信はがき、または返信切手を貼付
した封筒を同封願います。
※下記に記載する書類の他に必要とする書類を後日提出していただく場合があります。
(4)提 出 先 〒315-8522 茨城県石岡市田島２－６－４
湖北水道企業団 総務課
TEL0299-24-3232
(5)有効期間 令和8年4月1日～令和10年3月31日（測量・建設コンサルタント・物品・役務等）
受付日～令和9年3月31日（建設工事）
※有資格者として認定されても、指名競争入札に必ずしも指名があるとは限りませんので
ご理解願います。
2. 提出書類
－建設工事－
(1) 一般競争（指名競争）参加資格審査申請書（建設工事）
※記載内容が同等の場合は任意様式可とする
参考様式が湖北水道企業団ホームページ内にありますので参照ください。
申請書内の宛名は「湖北水道企業団企業長 谷島洋司」と記載願います
申請書 (様式①)
入札参加資格希望表 (様式②)
業態調書 (様式③) ※資格取得人数が記載されているもの
営業所一覧表 (様式④)
工事経歴書 (様式⑤) ※石岡市と小美玉市若しくは茨城県内での実績
(直前2年間分)を主として記載すること
技術者経歴書 (様式⑥)
(2) 経営規模等評価結果通知書・総合評定値通知書（総合評定値Pが記載されていること）
(3) 法に基づく建設業許可証明書
(4) 登記簿謄本（個人事業者は代表者の身分証明書） ※写し可
(5) 直前の納税証明書等 ※写し可
ア 法人の場合
(ｱ) 法人税・消費税及び地方消費税（様式その3の3）・・・全社
(ｲ) 法人県民税及び法人事業税・・・・・・・・茨城県に対し納税義務がある方のみ
(ｳ) 法人市民税、固定資産税、軽自動車税・・・石岡市又は小美玉市に対し納税義務がある方のみ
※石岡市は納税証明書の代わりに完納証明書を、小美玉市は備考欄に未納の無い旨が記載さ
れた納税証明書を提出するものとする。なお、両市に納税義務がある方は、それぞれの証
明書を提出すること。また、営業所等の新設により納入実績がない場合は所在証明書でも
可
イ 個人の場合
(ｱ) 所得税・消費税及び地方消費税（様式その3の2）・・・全社
(ｲ) 個人事業税・・・・・・・・・・・・・・・茨城県に対し納税義務がある方のみ
(ｳ) 市県民税、固定資産税、軽自動車税等・・・石岡市又は小美玉市に対し納税義務がある方のみ
※石岡市は納税証明書の代わりに完納証明書を、小美玉市は備考欄に未納の無い旨が記載さ
れた納税証明書を提出するものとする。
(6) 印鑑証明書 ※写し可
(7) 建設業退職金共済組合加入証明書（加入している場合のみ）※写し
(8) 委任状（契約事務等の委任がある場合のみ）
委任状内の宛名は「湖北水道企業団企業長 谷島洋司」と記載願います
(9) 誓約書（暴力団等の照会についての同意書）及び申請者（事業者・役員）名簿
(10) 使用印鑑届 ※印鑑証明書に登録してある実印と異なる場合提出してください。
－測量等（測量・建設コンサルタント等）－
(1) 一般競争（指名競争）参加資格審査申請書（測量・建設コンサルタント等）
※記載内容が同等の場合は任意様式可とする
参考様式が湖北水道企業団ホームページ内にありますので参照ください。
申請書内の宛名は「湖北水道企業団企業長 谷島洋司」と記載願います
・ 申請書（参考様式①－１、参考様式①－２、参考様式①－３）
・ 業態調書（参考様式②）
・ 営業所一覧表（参考様式③）
・ 技術者経歴書（参考様式④）
(2) 測量等実績調書（直前2年間）（参考様式⑤）
※石岡市と小美玉市若しくは茨城県内での実績(直前2年間分)を主として記載すること
(3) 営業に関し、法律上必要とする登録証明書
(4) 商業登記簿謄本（個人事業者は代表者の身分証明書） ※写し可
(5) 財務諸表類 直前1年間
(6) 直前の納税証明書 ※写し可
a) 法人の場合
(ｱ) 法人税・消費税及び地方消費税（様式その３の３）・・・全社
(ｲ) 法人県民税及び法人事業税・・・・・・・・茨城県に対し納税義務がある方のみ
(ｳ) 法人市民税、固定資産税、軽自動車税・・・石岡市又は小美玉市に対し納税義務がある方のみ
※石岡市は納税証明書の代わりに完納証明書を、小美玉市は備考欄に未納のない旨が記載さ
れた納税証明書を提出願います。なお、両市に納税義務がある方は、それぞれの証明書を
提出してください。また、営業所等の新設により納入実績がない場合は所在証明書でも可。
b) 個人の場合
(ｱ) 所得税・消費税及び地方消費税（様式その３の２）・・・全社
(ｲ) 個人事業税・・・・・・・・・・・・・・・茨城県に対し納税義務がある方のみ
(ｳ) 市県民税、固定資産税、軽自動車税・・・・石岡市又は小美玉市に対し納税義務がある方のみ
※石岡市は納税証明書の代わりに完納証明書を、小美玉市は備考欄に未納のない旨が記載さ
れた納税証明書を提出してください。
(7) 印鑑証明書 ※写し可
(8) 委任状（契約事務等の委任がある場合のみ）
(9) 誓約書（暴力団等の照会についての同意書）及び申請者（事業者・役員）名簿
（10）使用印鑑届 ※印鑑証明書に登録してある実印と異なる場合提出してください。
－ 物品等（物品製造買入れ・役務提供等）－
(1) 一般競争（指名競争）参加資格審査申請書（物品等）
※希望する営業品目が分かるように記載ください。（別紙可）
不明な場合は問い合わせをする場合があります。
※記載内容が同等の場合は任意様式可とする
参考様式が湖北水道企業団ホームページ内にありますので参照ください。
申請書内の宛名は「湖北水道企業団企業長 谷島洋司」と記載願います
・申請書（参考様式⑥）
(2) 営業所一覧表（参考様式③）
(3) 商業登記簿謄本の写し（個人事業者は代表者の身分証明書） ※写し可
(4) 財務諸表類 直前1年間
(5) 営業経歴書又は業務実績調書（直前2年間）（参考様式⑦）
※石岡市と小美玉市若しくは茨城県内での実績(直前2年間分)を主として記載すること
(6) 直前の納税証明書 ※写し可
a) 法人の場合
(ｱ) 法人税・消費税及び地方消費税（様式その３の３）・・・全社
(ｲ) 法人県民税及び法人事業税・・・・・・・・茨城県に対し納税義務がある方のみ
(ｳ) 法人市民税、固定資産税、軽自動車税・・・石岡市又は小美玉市に対し納税義務がある方のみ
※石岡市は納税証明書の代わりに完納証明書を、小美玉市は備考欄に未納のない旨が記載さ
れた納税証明書を提出願います。なお、両市に納税義務がある方は、それぞれの証明書を
提出してください。また、営業所等の新設により納入実績がない場合は所在証明書でも可。
b) 個人の場合
(ｱ) 所得税・消費税及び地方消費税（様式その３の２）・・・全社
(ｲ) 個人事業税・・・・・・・・・・・・・・・茨城県に対し納税義務がある方のみ
(ｳ) 市県民税、固定資産税、軽自動車税・・・・石岡市又は小美玉市に対し納税義務がある方のみ
※石岡市は納税証明書の代わりに完納証明書を、小美玉市は備考欄に未納のない旨が記載さ
れた納税証明書を提出してください。
(7) 印鑑証明書 ※写し可
(8) 委任状（契約事務等の委任がある場合のみ）
(9) 誓約書（暴力団等の照会についての同意書）及び申請者（事業者・役員）名簿
(10) 使用印鑑届 ※印鑑証明書に登録してある実印と異なる場合提出してください。
(11) その他
営業することに必要な許可、登録等の写し
営業する品目等のカタログ等