案件の詳細
様式①
一般競争（指名競争）参加資格審査申請書（建設工事）
令和７・８年度において、貴 湖北水道企業団で行われる建設工事に係る競争に参加する資格を申請します。
なお、この申請書及び添付書類の内容については、事実と相違しないことを誓約します。
令和 年 月 日
湖北水道企業団 企業長 谷島 洋司 殿
01 1 ： 新規 2 ： 更新 02 建設業許可番号 －
03 本社(店)郵便番号 － 04 法人番号
フ リ ガ ナ
05 本社（店）住所
フ リ ガ ナ
06 商号又は名称
07 役職
フ リ ガ ナ フ リ ガ ナ
代表者氏名 08 担当者氏名
09 本社(店)電話番号 10 担当者電話番号
11 本社(店)FAX番号 12 メールアドレス ＠
13 営業年数 年 14 総職員数
(人)
(14 代理申請時使用欄)
15 申請代理人 申請代理人郵便番号
申請代理人 住 所 申請代理人電話番号
申請代理人 氏 名
様式②
入 札 参 加 資 格 希 望 表
区分 希望欄 区分 希望欄 区分 希望欄
土木一式工事 鋼構造物工事 熱絶縁工事
建築一式工事 鉄筋工事 電気通信工事
大工工事 舗装工事 造園工事
左官工事 しゅんせつ工事 さく井工事
とび・土工・ｺﾝｸﾘｰﾄ工事 板金工事 建具工事
石工事 ガラス工事 水道施設工事
屋根工事 塗装工事 消防施設工事
電気工事 防水工事 清掃施設工事
管工事 内装仕上工事 解体工事
ﾀｲﾙ・れんが・ﾌﾞﾛｯｸ工事 機械器具設置工事 その他工事
記載要領
１ 「希望欄」については、希望工種ごとの区分に係る建設業許可を受け、かつ、経営事項審査を受審している場合に○印を記載すること。
様式③
業 態 調 書 (建設工事)
有資格技術職員内訳 1 2 3 4 5 6 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73
検定種目 級別・種別・資格区分コード 人数 技術士 技術部門 選択科目・資格区分コード 人 数
建設機械施工技士 一 級 111 建設 「鋼構造及びコンクリ－ト」 142
施工管理技士 二 級 212 その他 141
土木施工管理技士 一 級 113 農業 「農業土木」 143
土木 214 電気電子部門 ― 144
二 級 鋼構造物塗装 215 機械 「流体工学」又は「熱工学」 146
薬液注入 216 その他 145
建築施工管理技士 一 級 120 上下水道 「上水道及び工業用水道」 148
二 級 建築 221 その他 147
躯体 222 森林 「林業」 150
仕上げ 223 「森林土木」 151
電気工事施工管理技士 一 級 127 衛生工学 「水質管理」 153
二 級 228 「廃棄物管理」 154
管工事施工管理技士 一 級 129 その他 152
二 級 230 建築士等 建築士 一級建築士 137
造園施工管理技士 一 級 133 二級建築士 238
二 級 234 木造建築士 239
建築設備士 ― 62
技術士 技術部門 選択科目・資格区分コード 人数
「鋼構造及びコンクリート」 42 施工管理技士・技術士・建築士等の合計
建設部門に係る選択科目のうち「鋼構造及びコンクリート以外のもの」 41 実 人 数
「農業土木」 43 1
電気電子部門に係る選択科目 44
「流体工学」又は「熱工学」 46
機械部門に係る選択科目のうち「流体工学」又は「熱工学」以外のもの 45
総合技術監理部門 「上水道及び工業用水道」 48
上下水道部門に係る選択科目のうち「上水道及び工業用水道」以外のもの 47 監理技術者資格者証及び監理技術者講習修了証の
所 持 者 数
「林業」 50
「森林土木」 51 登録基幹技術者講習修了証の 所 持 者 数
「水質管理」 53
「廃棄物管理」 54
衛生工学に係る選択科目のうち「水質管理」、「廃棄物管理」以外のもの 52
記載要領
※ ｢有資格技術者職員内訳｣の人数欄については、申請時点で在籍している有資格技術職員
の資格の内訳について記載すること。
※ また、｢監理技術者資格者証及び監理技術者講習修了証の所持者数｣については、同技術者名簿<別紙二>の｢資格者証交付番号｣欄に同交付番号が記載
されている技術者で監理技術者講習修了証を所持している技術者を集計し､合計人数を記入してください。
※ 平成２４年４月１日以後に監理技術者資格者証の交付を受けているもの。
1
※ 「登録基幹技能者講習修了証の所持者数」欄については、建設業施行規則第１８条の３第２項第２号に規定する登録基幹技能講習を修了した者であって、
雇用期間を特に限定することなく常時雇用されているものをいい、労務者又はこれに準ずるものを除き、建設業に従事する者に限るものとする。
様式④
営 業 所 一 覧 表
電 話 番 号 （上段）
番 営 業 所 名 称 郵 便 番 号 所 在 地
号 F A X 番 号 （下段）
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記載要領
１ 本表は、申請日時点において作成すること。
２ 「営業所名称」欄には、経営事項審査を受けた建設業の許可を有する全ての本店又は支店等営業所の名称を記載すること。
３ 「所在地」欄には、営業所の所在地を上段から左詰めで記載すること。
４ 「電話番号」欄及び「ＦＡＸ番号」欄には、上段に電話番号を、下段にＦＡＸ番号を記載すること。この場合においては、市外局番、市内局番及び番号を、「－（ハイフン）」で区切り記載すること。
様式⑤
工 事 経 歴 書（直前2年間）
（建設工事の種類） 工事 （ 税込 ・ 税抜 ）
注 文 者
元請又は
下請の別
工 事 名
工事現場のある
都道府県及び
市区町村名
配 置 技 術 者 請 負 代 金 の 額 工 期
氏 名
主任技術者又は監理技術者
の別（該当箇所にﾚ印を記載）
着 工 年 月
完成又は
完成予定年月
主任技術者
監理技術者
千円 令和 年 月 令和 年 月
千円 令和 年 月 令和 年 月
千円 令和 年 月 令和 年 月
千円 令和 年 月 令和 年 月
千円 令和 年 月 令和 年 月
千円 令和 年 月 令和 年 月
千円 令和 年 月 令和 年 月
千円 令和 年 月 令和 年 月
千円 令和 年 月 令和 年 月
千円 令和 年 月 令和 年 月
千円 令和 年 月 令和 年 月
千円 令和 年 月 令和 年 月
千円 令和 年 月 令和 年 月
合 計 件 千円 うち 元請工事
千円 千円
様式⑥
技 術 者 経 歴 書
（工事種別）
氏 名 年齢 法 令 に よ る 免 許 等 実 務 経 歴 経験年数
名 称 取得年月日
年 月
年 月
年 月
年 月
年 月
年 月
年 月
年 月
年 月
年 月
年 月
年 月
【記載要領】
1 この表は，工事種別に作成すること。
2 「法令による免許等」の欄には，業務に関し法律又は命令による免許又は技術若しくは技能の認定を受けたものを記載すること。
（例：○○建築士，○○土木施工管理技士等）
3 「実務経歴」の欄には，最近のものから順次記載すること。