案件の詳細
請 求 書 請 求 書
令和 年 月 日 令和 8 年 4 月 1 日
湖北水道企業団 湖北水道企業団
企業長 戸井田 和之 様 企業長 戸井田 和之 様
請求者 住所 請求者 住所 石岡市田島二丁目6番4号
商号・名称 ㊞ 商号・名称 ○○○○株式会社 ㊞
代表者 ㊞ 代表者 ○○ ○○ ㊞
登録番号 Ｔ 登録番号 Ｔ1234567890123
※請求者の押印省略又は請求書の電子ファイルでの提出時以下記入 ※請求者の押印省略又は請求書の電子ファイルでの提出時以下記入
発行責任者 発行責任者
担当者 担当者
連絡先 上記連絡先
以下の金額を請求いたします 以下の金額を請求いたします ※金額の頭に￥を付すこと
請求金額
（税込額） 十 億 千 百 十 万 千 百 十 一 請求金額
（税込額） 十 億 千 百 十 万 千 百 十 一
￥ 1 1 0 0 0 0 0 0
上記請求金額のうち
消費税および
地方消費税等額 十 億 千 百 十 万 千 百 十 一 上記請求金額のうち
消費税および
地方消費税等額 十 億 千 百 十 万 千 百 十 一
￥ 1 0 0 0 0 0 0
消費税および地方消費税等額 税率 10 ％ ※金額の頭に￥を付すこと 消費税および地方消費税等額 税率 10 ％
請求金額の内容 請求金額の内容
1.工事番号及び工事名 1.工事番号及び工事名 R05K99○○○○工事
2.工事場所 2.工事場所 小美玉市○○○○先
3.契約年月日 令和 年 月 日 3.契約年月日 令和 5 年 7 月 1 日
4.工 期 令和 年 月 日 から 4.工 期 令和 5 年 7 月 2 日 から
令和 年 月 日 まで 令和 5 年 10 月 20 日 まで
5.前払金受領済額
※金額の頭に￥を付すこと 億 千 百 十 万 千 百 十 一 5.前払金受領済額
※金額の頭に￥を付すこと 億 千 百 十 万 千 百 十 一
￥ 0
6.部分払受領済額
※金額の頭に￥を付すこと 億 千 百 十 万 千 百 十 一 6.部分払受領済額
※金額の頭に￥を付すこと 億 千 百 十 万 千 百 十 一
請求金額の受領方法 請求金額の受領方法
1.受領方法 口座振替払（振込） 1.受領方法 口座振替払（振込）
2.金融機関名 2.金融機関名 ○○○○銀行
3.支店名 3.支店名 ○○○支店
4.預金種目 4.預金種目 普通
5.口座番号
※右詰めで記入すること 5.口座番号
※右詰めで記入すること 0 0 1 2 3 4 5
6.口座名義 フリガナ 6.口座名義 フリガナ ○○○○カブシキガイシャ ダイヒョウトリシマリヤク ○○ ○○
○○○○株式会社 代表取締役 ○○ ○○
前 払 金 請 求 書 前 払 金 請 求 書
令和 年 月 日 令和 8 年 4 月 1 日
湖北水道企業団 湖北水道企業団
企業長 戸井田 和之 様 企業長 戸井田 和之 様
請求者 住所 請求者 住所 石岡市田島二丁目6番4号
商号・名称 ㊞ 商号・名称 ○○○○株式会社
代表者 ㊞ 代表者 ○○ ○○
※請求者の押印省略又は請求書の電子ファイルでの提出時以下記入 ※請求者の押印省略又は請求書の電子ファイルでの提出時以下記入
発行責任者 発行責任者
担当者 担当者
連絡先 上記連絡先
湖北水道企業団公共工事前払金取扱要綱第2条から第5条に基づき 湖北水道企業団公共工事前払金取扱要綱第2条から第5条に基づき
以下の金額を請求いたします 以下の金額を請求いたします ※金額の頭に￥を付すこと
請求金額 十 億 千 百 十 万 千 百 十 一 請求金額
（税込額） 十 億 千 百 十 万 千 百 十 一
￥ 4 0 0 0 0 0 0
※金額の頭に￥を付すこと
請求金額の内容 請求金額の内容
1.工事番号及び工事名 1.工事番号及び工事名 R05K99○○○○工事
2.工事場所 2.工事場所 小美玉市○○○○先
3.契約年月日 令和 年 月 日 3.契約年月日 令和 5 年 7 月 1 日
4.工 期 令和 年 月 日 から 4.工 期 令和 5 年 7 月 2 日 から
令和 年 月 日 まで 令和 5 年 10 月 20 日 まで
5.請負金額
※金額の頭に￥を付すこと 億 千 百 十 万 千 百 十 一 5.請負金額
※金額の頭に￥を付すこと 億 千 百 十 万 千 百 十 一
￥ 1 0 0 0 0 0 0 0
請求金額の受領方法 請求金額の受領方法
1.受領方法 口座振替払（振込） 1.受領方法 口座振替払（振込）
2.金融機関名 2.金融機関名 ○○○○銀行
3.支店名 3.支店名 ○○○支店
4.預金種目 4.預金種目 普通
5.口座番号
※右詰めで記入すること 5.口座番号
※右詰めで記入すること 0 0 1 2 3 4 5
6.口座名義 フリガナ 6.口座名義 フリガナ ○○○○カブシキガイシャ ダイヒョウトリシマリヤク ○○ ○○
○○○○株式会社 代表取締役 ○○ ○○
契 約 保 証 金 還 付 請 求 書 契約保証金還付請求書
令和 年 月 日 令和 8 年 4 月 1 日
湖北水道企業団 湖北水道企業団
企業長 戸井田 和之 様 企業長 戸井田 和之 様
請求者 住所 請求者 住所 石岡市田島二丁目6番4号
商号・名称 ㊞ 商号・名称 ○○○○株式会社
代表者 ㊞ 代表者 ○○ ○○
※請求者の押印省略又は請求書の電子ファイルでの提出時以下記入 ※請求者の押印省略又は請求書の電子ファイルでの提出時以下記入
発行責任者 発行責任者
担当者 担当者
連絡先 上記連絡先
下記の工事番号及び工事件名に係る契約保証金を還付願います 下記の工事番号及び工事件名に係る契約保証金を還付願います
還付を求める額
（全額） 十 億 千 百 十 万 千 百 十 一 還付を求める額
（全額） 十 億 千 百 十 万 千 百 十 一
￥ 1 0 0 0 0 0 0
※金額の頭に￥を付すこと
工事の内容 工事の内容
1.工事番号及び工事名 1.工事番号及び工事名 R05K99○○○○工事
2.工事場所 2.工事場所 小美玉市○○○○先
3.契約年月日 令和 年 月 日 3.契約年月日 令和 5 年 7 月 1 日
4.工 期 令和 年 月 日 から 4.工 期 令和 5 年 7 月 2 日 から
令和 年 月 日 まで 令和 5 年 10 月 20 日 まで
5.請負金額
※金額の頭に￥を付すこと 億 千 百 十 万 千 百 十 一 5.請負金額
※金額の頭に￥を付すこと 億 千 百 十 万 千 百 十 一
￥ 1 0 0 0 0 0 0 0
還付金額の受領方法 還付金額の受領方法
1.受領方法 口座振替払（振込） 1.受領方法 口座振替払（振込）
2.金融機関名 2.金融機関名 ○○○○銀行
3.支店名 3.支店名 ○○○支店
4.預金種目 4.預金種目 普通
5.口座番号
※右詰めで記入すること 5.口座番号
※右詰めで記入すること 0 0 1 2 3 4 5
6.口座名義 フリガナ 6.口座名義 フリガナ ○○○○カブシキガイシャ ダイヒョウトリシマリヤク ○○ ○○
○○○○株式会社 代表取締役 ○○ ○○