契約工事等請求書 様式 (令和8年6月24日～)(66KB) 契約工事請求書・前払金請求書・契約保証金還付請求書

湖北水道企業団（滋賀県）／入札公告

案件の詳細

請　求　書 請　求　書 令和 年 月 日 令和 8 年 4 月 1 日 湖北水道企業団 湖北水道企業団 企業長 戸井田　和之 様 企業長 戸井田　和之 様 請求者 住所 請求者 住所 石岡市田島二丁目6番4号 商号・名称 ㊞ 商号・名称 ○○○○株式会社 ㊞ 代表者 ㊞ 代表者 ○○　○○ ㊞ 登録番号 Ｔ 登録番号 Ｔ1234567890123 ※請求者の押印省略又は請求書の電子ファイルでの提出時以下記入 ※請求者の押印省略又は請求書の電子ファイルでの提出時以下記入 発行責任者 発行責任者 担当者 担当者 連絡先 上記連絡先 以下の金額を請求いたします 以下の金額を請求いたします 　※金額の頭に￥を付すこと 請求金額 （税込額） 十 億 千 百 十 万 千 百 十 一 請求金額 （税込額） 十 億 千 百 十 万 千 百 十 一 ￥ 1 1 0 0 0 0 0 0 上記請求金額のうち 消費税および 地方消費税等額 十 億 千 百 十 万 千 百 十 一 上記請求金額のうち 消費税および 地方消費税等額 十 億 千 百 十 万 千 百 十 一 ￥ 1 0 0 0 0 0 0 消費税および地方消費税等額　税率 10 ％ ※金額の頭に￥を付すこと 消費税および地方消費税等額　税率 10 ％ 請求金額の内容 請求金額の内容 1.工事番号及び工事名 1.工事番号及び工事名 R05K99○○○○工事 2.工事場所 2.工事場所 小美玉市○○○○先 3.契約年月日 令和 年 月 日 3.契約年月日 令和 5 年 7 月 1 日 4.工　期 令和 年 月 日 から 4.工　期 令和 5 年 7 月 2 日 から 令和 年 月 日 まで 令和 5 年 10 月 20 日 まで 5.前払金受領済額 ※金額の頭に￥を付すこと 億 千 百 十 万 千 百 十 一 5.前払金受領済額 ※金額の頭に￥を付すこと 億 千 百 十 万 千 百 十 一 ￥ 0 6.部分払受領済額 ※金額の頭に￥を付すこと 億 千 百 十 万 千 百 十 一 6.部分払受領済額 ※金額の頭に￥を付すこと 億 千 百 十 万 千 百 十 一 請求金額の受領方法 請求金額の受領方法 1.受領方法 口座振替払（振込） 1.受領方法 口座振替払（振込） 2.金融機関名 2.金融機関名 ○○○○銀行 3.支店名 3.支店名 ○○○支店 4.預金種目 4.預金種目 普通 5.口座番号 ※右詰めで記入すること 5.口座番号 ※右詰めで記入すること 0 0 1 2 3 4 5 6.口座名義 フリガナ 6.口座名義 フリガナ ○○○○カブシキガイシャ ダイヒョウトリシマリヤク ○○　○○ ○○○○株式会社 代表取締役　○○　○○ 前　払　金　請　求　書 前　払　金　請　求　書 令和 年 月 日 令和 8 年 4 月 1 日 湖北水道企業団 湖北水道企業団 企業長 戸井田　和之 様 企業長 戸井田　和之 様 請求者 住所 請求者 住所 石岡市田島二丁目6番4号 商号・名称 ㊞ 商号・名称 ○○○○株式会社 代表者 ㊞ 代表者 ○○　○○ ※請求者の押印省略又は請求書の電子ファイルでの提出時以下記入 ※請求者の押印省略又は請求書の電子ファイルでの提出時以下記入 発行責任者 発行責任者 担当者 担当者 連絡先 上記連絡先 湖北水道企業団公共工事前払金取扱要綱第2条から第5条に基づき 湖北水道企業団公共工事前払金取扱要綱第2条から第5条に基づき 以下の金額を請求いたします 以下の金額を請求いたします 　※金額の頭に￥を付すこと 請求金額 十 億 千 百 十 万 千 百 十 一 請求金額 （税込額） 十 億 千 百 十 万 千 百 十 一 ￥ 4 0 0 0 0 0 0 ※金額の頭に￥を付すこと 請求金額の内容 請求金額の内容 1.工事番号及び工事名 1.工事番号及び工事名 R05K99○○○○工事 2.工事場所 2.工事場所 小美玉市○○○○先 3.契約年月日 令和 年 月 日 3.契約年月日 令和 5 年 7 月 1 日 4.工　期 令和 年 月 日 から 4.工　期 令和 5 年 7 月 2 日 から 令和 年 月 日 まで 令和 5 年 10 月 20 日 まで 5.請負金額 ※金額の頭に￥を付すこと 億 千 百 十 万 千 百 十 一 5.請負金額 ※金額の頭に￥を付すこと 億 千 百 十 万 千 百 十 一 ￥ 1 0 0 0 0 0 0 0 請求金額の受領方法 請求金額の受領方法 1.受領方法 口座振替払（振込） 1.受領方法 口座振替払（振込） 2.金融機関名 2.金融機関名 ○○○○銀行 3.支店名 3.支店名 ○○○支店 4.預金種目 4.預金種目 普通 5.口座番号 ※右詰めで記入すること 5.口座番号 ※右詰めで記入すること 0 0 1 2 3 4 5 6.口座名義 フリガナ 6.口座名義 フリガナ ○○○○カブシキガイシャ ダイヒョウトリシマリヤク ○○　○○ ○○○○株式会社 代表取締役　○○　○○ 契 約 保 証 金 還 付 請 求 書 契約保証金還付請求書 令和 年 月 日 令和 8 年 4 月 1 日 湖北水道企業団 湖北水道企業団 企業長 戸井田　和之 様 企業長 戸井田　和之 様 請求者 住所 請求者 住所 石岡市田島二丁目6番4号 商号・名称 ㊞ 商号・名称 ○○○○株式会社 代表者 ㊞ 代表者 ○○　○○ ※請求者の押印省略又は請求書の電子ファイルでの提出時以下記入 ※請求者の押印省略又は請求書の電子ファイルでの提出時以下記入 発行責任者 発行責任者 担当者 担当者 連絡先 上記連絡先 下記の工事番号及び工事件名に係る契約保証金を還付願います 下記の工事番号及び工事件名に係る契約保証金を還付願います 還付を求める額 （全額） 十 億 千 百 十 万 千 百 十 一 還付を求める額 （全額） 十 億 千 百 十 万 千 百 十 一 ￥ 1 0 0 0 0 0 0 　※金額の頭に￥を付すこと 工事の内容 工事の内容 1.工事番号及び工事名 1.工事番号及び工事名 R05K99○○○○工事 2.工事場所 2.工事場所 小美玉市○○○○先 3.契約年月日 令和 年 月 日 3.契約年月日 令和 5 年 7 月 1 日 4.工　期 令和 年 月 日 から 4.工　期 令和 5 年 7 月 2 日 から 令和 年 月 日 まで 令和 5 年 10 月 20 日 まで 5.請負金額 ※金額の頭に￥を付すこと 億 千 百 十 万 千 百 十 一 5.請負金額 ※金額の頭に￥を付すこと 億 千 百 十 万 千 百 十 一 ￥ 1 0 0 0 0 0 0 0 還付金額の受領方法 還付金額の受領方法 1.受領方法 口座振替払（振込） 1.受領方法 口座振替払（振込） 2.金融機関名 2.金融機関名 ○○○○銀行 3.支店名 3.支店名 ○○○支店 4.預金種目 4.預金種目 普通 5.口座番号 ※右詰めで記入すること 5.口座番号 ※右詰めで記入すること 0 0 1 2 3 4 5 6.口座名義 フリガナ 6.口座名義 フリガナ ○○○○カブシキガイシャ ダイヒョウトリシマリヤク ○○　○○ ○○○○株式会社 代表取締役　○○　○○

関連文書

公告 https://kohoku.org/files/libs/4360/202606241008491118.xlsx XLSX

出典

水道企業団RCMS(相馬/湖北/大津菊陽) ／ 発注機関：湖北水道企業団

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